近日，国家医保局公众号发布了第二期共十一起个人骗取医保基金典型案例。医保局在文章里提到，此次公布典型案例，是为了进一步彰显对欺诈骗保行为的“零容忍”态度，强化法治宣传与警示教育，引导全社会共同维护医保基金安全，提高医保基金的使用效率，保障人民群众的“看病钱”“救命钱”。
纵观这十一起个人骗保案例，倒卖医保药品就占到了七起，并伴随着冒名就医、冒名购药甚至冒用死亡人员开药的情节；除此之外尚有包括冒用脱贫人员身份就医、将本人社保卡交由他人冒名就医、伪造票据、伪造病历材料的四起骗保案。这些人造成的医保基金损失从上万元到数十万元不等，也都受到了刑事追责、全额退款、资格暂停的严惩，但也给外界再次投下震撼弹：医保基金为何屡遭骗取？
国家医保局2025年初对外公布，2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。损失数字与涉案规模居高不下，显示骗保现象仍然犹如附骨之疽，长期构成对医保基金使用的挑战。
医保基金为何成了人人觊觎的唐僧肉？为何“米虫”“肥猫”乃至“监守自盗”层出不穷？这还要从医保基金的顶层逻辑说起。无论是职工医保还是居民医保，医保局掌管的医保基金本质上都属于医疗保障的统筹资金池。一旦参保者需要就医，扣除自付部分的其他大部分医疗费用由医保基金支付。
在“现收现付”的统筹账户部分，医保基金就成为一种转移支付：年轻就业人员向退休老年人的代际转移支付，高收入者向低收入者的转移支付，健康无病少病者向体弱多病者的转移支付。“吃到嘴里的才是自己的”，这部分医保基金就成为实质意义上的“公地”，也就随之产生了“公地悲剧”（Tragedy of Commons）。
在这十一起案例里，没病装病者有之，小病装大病者有之，“李代桃僵”式的代人看病并从中抽成者有之，这都反映了“公地悲剧”的冷酷现实：一项资源或财产，每一个人都有使用权，同时没有权利阻止其他人使用，这就导致每个人都想获得更多使用份额，从而造成资源过度使用和枯竭。骗保者利用寻租空间最大化地榨取医保基金这块“公地”的价值，乃至不惜将公共利益踢成碎片，置诚信原则与契约精神于不顾。
更进一步，在近年来医保基金损失的案例里，还存在医疗机构人员与骗保人共谋，甚至是医疗机构、制药企业与参保人共谋骗保的情形。这一点不难理解：既然医保基金成了人人觊觎的唐僧肉，那么医院有“客单价”的需求，药企也有提高销量的KPI，医药销售人员有倒卖“回流药”的利益驱动。
道高一尺，魔高一丈。医保局也出台了一些措施为医保基金把关，比如按病种付费、控制医院医保额度这样的“控费手段”，或是鼓励内部人员“吹哨举报”、利用大数据进行综合监管，等等。只不过，控费与反控费也逐渐变成了“协同进化”的猫鼠游戏，吹哨举报与大数据监管也只能在事前防范与事后追惩。只要现状仍然是强制性医保与第三方付费的话，监管与逃避监管的战争恐怕还将持续下去。
美国耶鲁大学教授威廉·基西克提出的“医疗不可能三角”理论认为，患者期待的“时间效率高、医疗技术好、医药费用低”形成了“无限需求与有限资源的矛盾”的不可能三角。近年来英国NHS面临“要么改革，要么消亡”的严重危机已说明这一点：病人都想用上最好的诊疗手段，在最快时间内享受免费医疗，结果是数百万人等待床位、资金难以为继、人手设备不足。无限需求的多吃多占，会让有限资源难以为继。
“花自己的钱办自己的事，最为经济；花自己的钱给别人办事，最有效率；花别人的钱为自己办事，最为浪费；花别人的钱为别人办事，最不负责任。”对比其他医疗支付方法，个人自费是“花自己的钱办自己的事”，因此会努力平衡治疗方案与医疗费用；商业保险则有保险公司的精算师与医疗专家把关，他们出于维护自身利益也会尽力提高费效比；而在医保基金统筹账户里，参保者、医疗机构乃至药企都有动力“花别人的钱为自己办事”“花别人的钱为别人办事”，造成浪费与不负责任。
因此，要想打击骗保行为，进而提高医保基金使用效率、遏制“公地悲剧”，还是应从顶层逻辑思考问题。一个可行的办法或是将医保基金的大头做成个人账户、变成只能用于医疗用途的强制储蓄，小头再用于转移支付其他参保人的大病支出，让参保者有意愿与动力去精打细算使用好医保基金。当然，近年来呼声颇高的“AI精准医疗”与“大数据监管”，也是值得尝试的政策方向。
